Lactancia materna: Todas las fases hasta el destete

La lactancia materna es la mejor fuente de alimentación para un recién nacido que existe y que existirá. Se trata de la leche mejor “diseñada genéticamente” para un individuo recién nacido y se va a adaptar a todas las circunstancias de la vida del lactante. Son muchos los beneficios que tiene para el bebé y sólo existen algunos obstáculos que nos encontraremos en el proceso de amamantar. En este artículo veremos los aspectos más importantes de la lactancia, desde el comienzo de la misma al nacimiento, hasta alcanzar el destete final.

¿Qué es la lactancia materna según la OMS?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la lactancia materna como “una de las formas más eficaces de garantizar la salud y supervivencia de los niños”. En su página web y en sus recomendaciones mundialmente conocidas se incide en los beneficios de la lactancia materna, que pueden prolongarse durante toda la vida del nuevo recién nacido.

La OMS y UNICEF recomiendan dar lactancia materna exclusiva y a demanda durante los primeros 6 meses de vida, sin aportar otros alimentos o líquidos (incluido el agua), ni utilizar biberones, tetinas o chupetes. Después de esos 6 meses la lactancia materna se puede combinar con otros alimentos, según la edad del niño, y continuar amamantando hasta los 2 años o más, en función de la voluntad de madre e hijo.

Uno de los mayores esfuerzos de la OMS busca evitar la comercialización y etiquetado incorrectos de las leches de fórmula artificial, que merman las tasas de lactancia materna en todo el mundo. Un adecuado asesoramiento prenatal sobre la lactancia materna, junto con un acompañamiento en el inicio de la alimentación, favorecerán una mayor adherencia y una mayor duración de la lactancia, con los beneficios que eso tiene como veremos posteriormente.

Beneficios de la lactancia materna para el bebé

Los beneficios de la lactancia materna son infinitos: seguridad, esterilidad, inmunogenicidad, energía, nutrientes… De todos ellos, comentaremos sólo alguno de sus beneficios quizás menos conocidos.

La inmunogenicidad que aporta al lactante es tan importante que se considera que la lactancia materna es un “órgano inmunitario” que se transmite de madre a hijo. Las inmunoglobulinas y células de defensa que aporta protegen al lactante del desarrollo de enfermedades contagiosas, de forma científicamente demostrada. Más concretamente se reduce el riesgo de desarrollar neumonía, otitis, gastroenteritis y enterocolitis necrotizante (en prematuros) entre un 25 y un 75%, lo cual previene además del uso de antibióticos, de visitas a urgencias y de estancias hospitalarias.

Uno de los beneficios más importantes de la alimentación con lactancia materna es la prevención del síndrome de muerte súbita del lactante, siendo uno de los factores protectores más importantes.

Son bien conocidos los beneficios de la lactancia materna a corto plazo pero también hay que recordar los beneficios demostrados a largo plazo, como la prevención del desarrollo de obesidad, de alergias, de dermatitis atópica y de enfermedades crónicas como la diabetes. Incluso se ha observado una mejor puntuación en test de inteligencia llevados a cabo en niños alimentados con lactancia materna.

Después de comentar todos los beneficios orgánicos, no debemos olvidar los beneficios que puede tener a nivel de establecimiento de una relación madre-hijo saludable. El proceso de conocimiento progresivo y recíproco para que la lactancia pueda efectuarse en cada toma, ayuda a estrechar los lazos del lactante con su madre.

Beneficios de la lactancia materna para la madre

Por otro lado, son poco conocidos por la población general los beneficios que tiene la lactancia para la madre. No sólo la gratificación que puede suponer para una madre el poder aportar un alimento tan bueno y completo como es la lactancia materna sino que además se produce una involución uterina más rápida después del parto, ayuda a perder el exceso de peso ganado más rápidamente, previene la osteoporosis y produce un retraso en el restablecimiento de la ovulación durante el período que se proporciona la lactancia (no se debe utilizar como método de anticoncepción ya que no es 100% efectivo).

Pero aun así lo más destacable para la madre es la capacidad que tiene la lactancia materna para reducir el riesgo de padecer un cáncer. En concreto, es capaz de reducir el riesgo de cánceres femeninos tan graves y mortales como el cáncer de mama y el de ovario, siendo más protector su efecto cuanto más prolongada haya sido la lactancia.

Etapas de la lactancia materna

La leche materna va a evolucionar con el desarrollo del bebé, aumentando su cantidad y modificando sus cualidades organolépticas con el paso de los meses. La lactancia materna tiene una fase de instauración, una fase de mantenimiento o consolidación y una fase de destete. Comenzaremos explicando la fase inicial conocida como lactogénesis y posteriormente iremos explicando el resto de etapas.

Fases de la lactogénesis

Lactogénesis 1

La fase 1 de la lactogénesis consistirá en la primera fase de producción de leche en el pecho de la madre, proceso que comienza en torno al 5º-6º mes de gestación. Durante el embarazo las mamas se preparan para la lactancia, sobre todo estimuladas por la hormona prolactina, produciéndose la maduración de las glándulas mamarias y aumentando tanto el número como el tamaño de los conductos galactóforos, que se vuelven permeables y pueden llegar incluso a emitir pequeñas cantidades de leche antes del parto.

Lactogénesis 2 o "subida de la leche"

Esta segunda etapa de la lactogénesis es conocida popularmente como el momento de “subida de la leche” y ocurre en los primeros días después del nacimiento del bebé (más frecuentemente en torno al tercer día postparto). Es muy importante conseguir una producción de leche adecuada puesto que la capacidad de nutrir al bebé con una leche con alto contenido en proteínas (calostro) será fundamental para su crecimiento inicial y para evitar patologías precoces como la hipoglucemia y la deshidratación postnatales.

Para favorecer la subida de la leche es muy importante realizar un enganche precoz del bebé recién nacido al pecho y favorecer el contacto piel con piel de la madre con el hijo. Después de este contacto inicial, es fundamental establecer una adecuada técnica de lactancia: buen acoplamiento de la boca y el pecho, una succión lenta y profunda y un vaciado adecuado de la mama, así como evitar el uso del chupete al principio hasta que la lactancia esté correctamente instituida.

Lactogénesis 3 o galactopoyesis

La tercera fase de la lactogénesis también es a su vez la más larga pues abarca desde el comienzo con la subida de la leche y finaliza cuando madre y niño “acuerdan” llevar a cabo el destete. Fase también conocida como galactopoyesis, se caracteriza por una producción aumentada y constante de leche materna, cuya cantidad y composición va a variar en función de cada toma del día y de la edad del lactante. Será determinante para su mantenimiento un adecuado vaciamiento del pecho, ya que, a mayor vaciado, mayor será la producción de leche porque el pecho interpretará que las necesidades energéticas del lactante son mayores y, por el contrario, si el vaciamiento es menor o nulo, se irá reduciendo la producción de leche progresivamente hasta llegar a suspender su producción.

Fases de regulación: desde la producción hasta la expulsión de la leche materna

La leche materna se produce sobre todo por la estimulación de hormonas endógenas maternas y por la succión y el vaciado adecuado de la mama por el lactante. Estos factores favorecerán una producción de leche constante y cambiante, que se adapta perfectamente a las necesidades del bebé.

Las mamas están divididas en varios lóbulos mamarios cada una con un conducto galactóforo principal que se subdivide en distintos conductos hasta llegar a la unidad fundamental de las glándulas mamarias, conocida como alvéolo. Los alvéolos se dividen en una porción muscular (estimulada por la oxitocina) y una porción glandular o secretora (estimulada por la hormona prolactina). El fluido lácteo que producen irá convergiendo en conductos cada vez de mayor tamaño hasta llegar al pezón donde se emitirá al exterior, no sólo a través de un único orificio ductal, sino de varios dependiendo de la anatomía de la mama de cada mujer. Sólo mencionar que existen otras muchas hormonas que participan en el proceso de fabricación de la leche como son la progesterona, la insulina, los corticoides endógenos y las hormonas tiroideas.

Factores que benefician la subida de leche

Los inicios del amamantamiento se pueden ver facilitados por múltiples factores, algunos maternos y otros factores propios del bebé.

Dentro de los factores maternos algunos que destacan son:

• Experiencia materna de lactancia previa satisfactoria.
• Estado nutricional materno adecuado, tanto durante el embarazo como posterior al parto.
• Puesta al pecho precoz.
• Madre relajada y cómoda para dar la toma.
• Ingesta hídrica adecuada.

En relación a factores del niño que pueden favorecer la lactancia encontraríamos:

• Buena postura del bebé y un agarre adecuado: cabeza y cuerpo del bebé deben estar alineados, con la boca muy abierta, el labio superior e inferior evertidos y gran parte de la areola dentro de la boca. Es fundamental que los movimientos de succión sean lentos y profundos y, aún más importante, que la madre no experimente dolor en el pecho o sólo presente una pequeña molestia al inicio del agarre.

• Peso del bebé al nacimiento mayor de tres kilogramos.
• Parto vaginal no instrumentado.

Un tema que merece mención son los galactogogos, que son sustancias que se utilizan para aumentar la producción de leche. Existen decenas de tipos de galactogogos, algunos de ellos naturales y otros de origen farmacológico. Dentro de los galactogogos de origen farmacológico, se aprovechan fármacos con otros efectos terapéuticos pero que también pueden aumentar la producción de leche: por ejemplo, la metoclopramida y la domperidona son fármacos utilizados habitualmente para reducir náuseas y vómitos, pero su efecto en el aumento de secreción de prolactina ha hecho que ocasionalmente se usen como galactogogos. Antes de utilizar este tipo de fármacos siempre debe consultarse con un especialista, sobre todo para conocer la dosis correcta a emplear y los posibles efectos secundarios.

En cuanto a los galactogogos naturales, algunos de ellos como el cardo mariano, el diente de león o el anís no suelen estar recomendados ya que la concentración de las sustancias que contienen es difícil de precisar y pueden existir contaminaciones cruzadas o interacciones farmacológicas.

Factores que perjudican la Lactogénesis

Si previamente hemos mencionado algunos factores que benefician la producción de leche, también debemos ser conscientes de aquellos posibles causantes de una disminución de la producción de leche o incluso de algunos productos que llegan a contraindicar la lactancia por completo. Sustancias tóxicas como el tabaco, el alcohol, las drogas y algunos fármacos se excretan por la leche materna y pueden producir efectos nocivos en el lactante. Para asegurarse que un fármaco o producto es apto para dar lactancia es importante consultar con los profesionales sanitarios o utilizar herramientas de internet o aplicaciones informáticas como e-lactancia, entre otras.

Durante el postparto también se pueden desencadenar problemas emocionales: estrés, tristeza, depresión o melancolía. Es importante prestar atención a posibles signos que indiquen la aparición de estos trastornos psicológicos porque pueden afectar a una adecuada instauración de la lactancia. A estos trastornos se pueden añadir patologías médicas crónicas como la diabetes, el síndrome de ovario poliquístico, el hipotiroidismo… que alteran sobre todo la producción de leche, sin olvidarnos que también pueden existir complicaciones locales en la propia mama como mastitis agudas o mamas que hayan sufrido cirugías o radioterapia que dificulten el amamantamiento.

Estabilización de la leche

Existen muchos factores que favorecen el mantenimiento de la lactancia, a parte de los mencionados anteriormente como beneficiosos para la subida de la leche. Debemos prestar atención a una adecuada postura para amamantar, tanto de la madre como del bebé. Un vaciado adecuado del pecho con cada toma ya sea por parte del bebé o mediante un sacaleches, pueden favorecer un mantenimiento de la producción. Lo mismo ocurre con la práctica del colecho, siempre que se realice de forma segura.

Aunque no existe evidencia científica por el momento, sí que es posible que otros factores, como haber recibido un curso de lactancia materna previamente, apoyo hospitalario a la lactancia durante el ingreso o tener cercanía con grupos de apoyo, ayuden a un mantenimiento de la misma durante más tiempo.

​​​​​​​¿Cómo saber si mi bebé come lo suficiente?

Es papel del pediatra el seguimiento del crecimiento de un lactante alimentado al pecho y se indicarán recomendaciones para que los padres supervisen la provisión de una alimentación adecuada. La recogida de una historia clínica completa, con los antecedentes familiares, del embarazo y del parto, es fundamental para evaluar a posteriori el crecimiento adecuado del niño.

Las medidas más objetivas para evaluar una ingesta adecuada de leche materna son las siguientes:

• Orina: uno de los marcadores más importantes para valorar la hidratación de un recién nacido es el número de micciones que haga cada día. Una adecuada nutrición con lactancia materna permite un correcto funcionamiento de la homeostasis corporal y la capacidad de generar productos de desecho que son eliminados a través de la orina. Por eso, es importante que un recién nacido consiga empapar como mínimo 4 a 5 pañales al día. Con el paso de los meses, habrá niños que concentren de forma distinta la orina y que puedan orinar más o menos a pesar de que vayan ganando peso adecuadamente.
• Deposiciones: las primeras deposiciones son conocidas como meconio, de coloración negruzca y pegajoso, que deben empezar a cambiar a heces de transición durante los primeros 3-4 días. Mientras se produzca la transición con esa temporalidad indicará que el lactante está ingiriendo suficiente alimento. Progresivamente las heces se volverán amarillentas y variarán de ritmo según cada lactante, permaneciendo siempre padres y pediatra atentos al desarrollo de un posible estreñimiento (excepcional en niños amamantados al pecho).
• Peso: la pérdida de peso al nacimiento debe ser menor de un 10% (en algunas guías se tolera sólamente un 7% de pérdida máxima) y debe recuperarse el peso a los 15 días de vida. Posteriormente la ganancia ponderal será de unos 100-200 gramos a la semana (hasta aprox. el 4º mes), lo que nos asegura una adecuada nutrición del lactante.
• La talla y el perímetro cefálico no suelen servir como indicadores del grado de nutrición porque sólo se alteran en grados severos de desnutrición.

Contraindicaciones para dar de amamantar

Como hemos visto, la lactancia materna es el mejor alimento para un recién nacido en casi todas las circunstancias. A pesar de que hay muchas razones para no dar el pecho sólo existen unas pocas contraindicaciones absolutas para hacerlo por razones médicas. Entre ellas se incluyen una enfermedad rara del lactante conocida como galactosemia y aquellas madres infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), por el virus de la leucemia humana de células T tipo I (HTLV) o por tuberculosis activa que no ha recibido tratamiento. Por supuesto, en casos de drogadicción o alcoholismo materno también estará contraindicado dar lactancia.

​​​​​​​¿Puedo tomar medicación durante la lactancia?

La leche es un alimento que llevará en gran parte muchos de los nutrientes que la madre ingiera en su dieta. El problema surge cuando también se filtran otras sustancias no beneficiosas y pueden ser excretadas con la leche. Será importante revisar el prospecto de cada medicación que se consuma cuando se está dando el pecho.

Por ejemplo, no hay ningún peligro en consumir analgésicos como el paracetamol o el ibuprofeno en caso de dar lactancia, pero no ocurre lo mismo con la amiodarona, derivados anfetamínicos o el yoduro de potasio, que pueden producir efectos nocivos en el lactante.

​​​​​​​¿Cuándo acudir al pediatra?

Si bien se considera que el pediatra cumple su función de apoyo a la lactancia a partir del nacimiento, es un error no contar con estos profesionales también en etapas prenatales. El apoyo a la lactancia puede comenzar desde el momento del embarazo, proceso durante el cual se pueden resolver las dudas y miedos, así como apoyar los beneficios de la lactancia. Posteriormente, es importante una atención temprana a la lactancia tras el nacimiento para ir resolviendo los problemas que vayan surgiendo.

La revisión en el centro de salud después del alta debería realizarse en las 24-48 horas posteriores, con un objetivo claro de detectar precozmente problemas de inicio de la lactancia que pueden condicionar deshidratación aguda o una futura desnutrición. En las siguientes revisiones pediátricas debería llevarse a cabo la observación de una toma de lactancia materna, para corregir posturas durante el amamantamiento, problemas que vayan surgiendo en el pecho y preguntar sobre los sentimientos de la madre. Durante todo este proceso es importante apoyarse en el pediatra, en la matrona y en la enfermera pediátrica que estarán siempre disponibles para acompañar en los distintos momentos del amamantamiento.

​​​​​​​¿Hasta qué edad dar leche materna?

La OMS recomienda lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida y posteriormente hasta los 2 años o más en función del deseo de madre e hijo. Hay que recordar que la OMS es un organismo que asesora sobre temas de salud a todos los países del mundo, tanto países desarrollados como subdesarrollados, por lo que sus recomendaciones precisan de matices dependiendo de cada país. Posiblemente en algunos países africanos el único alimento nutritivo y seguro que va a recibir un niño durante los primeros años de vida es la leche materna por lo que los períodos de lactancia pueden (y deben) ser más prolongados.

Actualmente existe consenso en los países desarrollados que la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses es el mejor alimento para el lactante. A partir de esa fecha comenzará un período de destete que será más o menos rápido en función del deseo materno y del niño, durante el cual sí que se recomienda ir reduciendo el consumo de leche progresivamente. El momento del destete definitivo es una decisión individual y no está establecida una edad en la que sea mejor o peor suspenderla.

¿Cómo hacer el "destete"?

El final de la lactancia es un momento muy importante para la madre y para el hijo. Finaliza una etapa en la que se ha desarrollado un vínculo indescriptible para ambos, tanto en la capacidad de la madre de aportar un alimento excepcional a su recién nacido como el vínculo emocional que se desarrolla entre ambos durante las tomas y después de ellas.

Realmente no existe el método perfecto para realizar el destete: dependerá de cada madre y de cada hijo. La decisión puede ser tomada por la madre o, por otro lado, puede ser el lactante el que vaya desplazando la ingesta del pecho hacia otros alimentos. Por desgracia, en ocasiones pueden surgir causas médicas en cualquiera de los dos integrantes que provoquen la suspensión de la lactancia antes de tiempo.

Durante el proceso de destete habrá tomas que sean más fáciles que otras de retirar. Por ejemplo, habrá niños que no tengan ningún problema en suspender la lactancia durante el día pero que se haga casi imposible suspender las tomas de la noche, volviendo por la mañana a no ser nada dependientes del pecho. La comunicación verbal y no verbal de madre e hijo es fundamental en este caso, ya que ambos pueden decidir mantener algunas tomas durante largo tiempo.

Tipos de destete

1- ​​​​​​​Destete por decisión materna

Es el destete en el que la decisión de finalizar la lactancia se toma desde el lado materno. Pueden existir muchas razones: incorporación total o parcial al trabajo, considerar que el proceso de amamantamiento ha finalizado, problemas emocionales, nulo deseo de continuar con la lactancia…

La suspensión se suele producir de forma gradual, con interés por mantener las tomas que más demanda el lactante, y así conseguir que sea menos traumático para el niño.

​​​​​​​2 - Destete voluntario del bebé

En este caso es el bebé el que decide suspender la lactancia, lo cual ocurre con muy poca frecuencia en edades menores de 1 año. En países menos desarrollados se ha observado que la lactancia materna puede perdurar de forma natural hasta los 5-6 años siendo, si bien es cierto, cada vez menor la ingesta. En el primer mundo, los destetes en lactantes muy pequeños suelen coincidir con períodos de dificultades de amamantamiento “huelgas de lactancia”, condicionados por algún factor que impide al bebé alimentarse con normalidad (salida de los dientes, cólicos del lactante, cuadros infecciosos). Si una huelga de lactancia coincide con un momento en el que la madre desea iniciar el destete por encima de los 6 meses, también es un buen momento para llevarlo a cabo, siendo así un proceso menos traumático para ambos.

​​​​​​​3 - Destete nocturno

Antes hemos mencionado la posibilidad de que un lactante sólo demande pecho durante la noche, hecho que puede volverse muy estresante para la madre. Por el contrario, en los casos en los que se desee dar el pecho durante el día y que el lactante no dependa del pecho para el descanso nocturno, es importante la figura de un familiar cercano, conocido como “el método padre”. Este método consiste en apoyarse en el padre u otros familiares con los que el bebé se sienta tranquilo, para suministrar no sólo la alimentación si no los cuidados o mimos que necesita el lactante en momentos de descanso nocturno de la madre. Eso hará más sencilla la transición a un destete parcial o total y el niño será capaz de depender menos del pecho.

​​​​​​​4 - Destete forzado

Durante todo el proceso de amamantamiento existe riesgo de abandono de la lactancia por múltiples motivos: causas médicas, quirúrgicas, emocionales, psicológicas o sociales. Cuando hablamos de destete forzado será aquel en el que haya un cese definitivo de la lactancia por causas ajenas a la madre o al hijo.

Las causas más frecuentes son las enfermedades que pueden interrumpir temporalmente la lactancia haciendo casi imposible volver a retomarla posteriormente. La finalización de la lactancia puede tener consecuencias para ambas partes, por lo que si se debe interrumpir de forma brusca es importante hacerlo bajo una supervisión terapéutica adecuada y, si no existiera una razón médicamente urgente, es recomendable llevar a cabo un destete progresivo y respetuoso con el lactante, evitando el corte brusco de suministro de leche.