Bebés prematuros: Todo lo que los padres deben saber

La llegada de un bebé a una familia es un momento muy esperado por todos. Pero si esa llegada se produce antes del tiempo esperado, se generan muchas dudas y miedos en torno a la salud y el futuro desarrollo de ese recién nacido. Un nacimiento prematuro de un bebé es considerado en aquellos niños nacidos antes de las 37 semanas de edad gestacional. Como veremos en este artículo la edad gestacional no es el único condicionante de salud en un nacido prematuro.

Principales causas de los nacimientos prematuros

En las últimas décadas hemos observado un aumento del número de nacimientos de niños prematuros, cifras que en algunos países llegan hasta un 10% del total de los nacimientos. Si el nacimiento se produce en un país desarrollado, la probabilidad de fallecimiento del bebé es muy baja pero si nace en países menos desarrollados, sólo en el año 2020 se registraron más de un millón de fallecimientos de niños prematuros (fuente OMS/UNICEF).

Aunque la posibilidad de enfermar o de fallecer sea más alta en países del Tercer Mundo, la prematuridad se considera una amenaza a nivel global porque las cifras han aumentado o se mantienen estables en todos los países, sin vislumbrarse una posibilidad de hacerlas retroceder en el corto plazo.

Estos datos sobre nacimientos prematuros nos hacen pensar en muchas de las posibles razones del aumento de niños prematuros en el mundo actual, con tanta tecnología y medios sanitarios disponibles para cuidar de la salud.

Las desigualdades respecto a la etnia y la raza son el principal factor de riesgo para la prematuridad. Los países subsaharianos y el sur de Asia registran más del 60% de los nacimientos prematuros de todo el mundo. Además, estos recién nacidos se enfrentarán a condiciones de supervivencia muy complicadas que implicarán riesgos posteriores al parto.

La mejora de las condiciones sociosanitarias en estos países evitaría el elevado número de estos nacimientos prematuros y mejoraría las posibilidades de supervivencia sin secuelas de estos niños.

Otro de los factores de mayor riesgo para tener un parto prematuro es la edad de la madre. Tanto una edad materna muy joven (<16 años) como una gestación algo tardía (>35 años) elevan el riesgo de que el embarazo no finalice a término y que el bebé requiera de atención sanitaria por prematuridad. En estos casos las causas son fundamentalmente maternas, tanto anatómicas como fisiológicas, pero condicionan el desarrollo fetal: úteros pequeños o envejecidos, placentas menos desarrolladas por un déficit de vascularización uterino, patologías crónicas más probables en edades avanzadas, o la mayor probabilidad de padecer patologías exclusivamente gestacionales (diabetes gestacional, preeclampsia o colestasis).

En relación al feto, hay más probabilidad de tener un crecimiento intrauterino retardado, que los bebés sean más pequeños y, en edades muy avanzadas, el riesgo de tener un niño con una alteración cromosómica (la más conocida, el Síndrome de Down), se eleva exponencialmente.

La lista de otras razones para tener un parto prematuro es muy amplia: tabaquismo, consumo de alcohol y otras drogas, algunas infecciones o enfermedades crónicas (hipertensión arterial, diabetes…), delgadez extrema u obesidad, estrés materno, abortos repetidos (espontáneos o voluntarios)... Se ha relacionado incluso con el cambio climático y la contaminación atmosférica por lo que debemos combatir todos y cada uno de estos aspectos si queremos que se reduzca el número de nacimientos prematuros.

¿Cuándo se considera un recién nacido prematuro?

El parto a término se considera aquel que tiene lugar entre las 37 y las 42 semanas de edad gestacional (SEG), período que han consensuado las principales sociedades de ginecología y pediatría como el momento más adecuado para el nacimiento de un bebé. Para ser más exactos, los bebés nacidos entre las semanas 39 y 40 tienen las condiciones óptimas de desarrollo para nacer. El parto prematuro será por tanto aquel que acontece antes de las 37 semanas de la edad gestacional. Si por el contrario el parto se retrasara y fuera más tardío de las 42 semanas se denominaría parto post-termino.

En España el porcentaje de partos prematuros oscila entre el 7 y el 10% y se mantiene estable con el paso de los años. Por suerte la mayoría de los partos prematuros se catalogan como partos prematuros tardíos (cercanos a la semana 37) con lo que el desarrollo del bebé es prácticamente completo y las posibilidades de desarrollar secuelas muy graves son más que improbables.

Cada bebé prematuro será distinto. Los prematuros extremos y/o con menor peso al nacimiento son los que tienen más posibilidades de presentar complicaciones. Pero incluso, dos bebés con idéntico peso y semanas gestacionales al nacimiento pueden tener distinta evolución.

Grados de prematuridad

Existen muchas clasificaciones de prematuridad en relación a la edad gestacional pero lo más práctico sería clasificar a los niños pretérmino en tres tramos*:

• Prematuros tardíos: 32 36+6 SEG.
• Prematuros muy pretérminos: 28 31+6 SEG
• Prematuros extremos: <28 SEG

Esta clasificación atiende a las probabilidades de desarrollar una patología al nacimiento cuanto menor sea la edad gestacional y a que sea más probable necesitar cuidados en relación a una edad más prematura. No obstante, como ya hemos comentado, cada individuo es diferente y habrá que individualizar el seguimiento y los cuidados.

Grados según peso

La relación entre el peso al nacimiento y la prematuridad es determinante para el bebé puesto que la evolución de un pretérmino de bajo peso no va a ser la misma que la de un bebé con peso adecuado a pesar de su prematuridad. Además, el empleo de una herramienta objetiva como es el peso es muy útil mientras que la edad gestacional surge de una estimación temporal calculada por distintos métodos (fecha de última regla, estimación ecográfica…).

Al igual que ocurre con la cronología, el peso de los prematuros tiene muchas subdivisiones pero las divisiones más aceptadas son:

• Bajo peso al nacimiento: <2.500 gramos.
• Muy bajo peso al nacimiento: <1.500 gramos.
• Peso extremadamente bajo al nacimiento: <1.000 gramos.

Como es de suponer, a menor peso al nacimiento, mayores son las probabilidades de presentar patología y el tiempo de ingreso en las unidades de neonatología se prolongará.

Edad cronológica y edad corregida en niños prematuros

El seguimiento de un prematuro tiene que ser individualizado en cada caso. Habrá prematuros de la misma edad gestacional y mismo peso al nacimiento que tendrán un crecimiento muy distinto. No obstante, es fundamental supervisar su desarrollo de forma estrecha porque serán pacientes con más probabilidad de necesitar más ayuda durante los primeros años.

Ha llegado el momento de introducir los conceptos de edad cronológica y edad corregida de un niño prematuro. La edad cronológica es la edad del niño con respecto al día de su nacimiento mientras que la edad corregida es la edad que tiene el bebé con respecto a un nacimiento a término. Por ejemplo, un prematuro de 32 SEG que ha cumplido 4 meses de edad cronológica tiene en realidad 2 meses de edad corregida. Ambos términos serán útiles en determinados momentos del desarrollo del bebé.

Como se puede comprender, los niños prematuros no crecerán a la vez que los niños nacidos a término por lo que es fundamental corregir la edad gestacional para poder evaluar adecuadamente el crecimiento. La edad corregida será imprescindible para valorar el aumento de peso, de talla y de perímetro cefálico puesto que una medida que no tenga en cuenta la corrección gestacional podría llevarnos a pensar erróneamente que nos encontramos con un niño con un retraso severo de crecimiento.

De igual manera ocurre con el desarrollo psicomotor y esferas relacionadas. Los hitos del desarrollo como sentarse, gatear o andar serán adquiridos más tarde en comparación al nacimiento pero probablemente a la edad corregida adecuada. Por ejemplo, esto es importante en el caso de la introducción de la alimentación complementaria puesto que los niños prematuros necesitarán esperar más o menos a introducir semisólidos y sólidos en función de la capacidad de sujetar la cabeza y de mantener una sedestación estable, así como la importancia de no sobrecargar un intestino y unos riñones inmaduros para la digestión de determinados alimentos.

Por otro lado, habrá otros aspectos en los que la edad cronológica será la referencia como en el resto de los niños. El más importante es la vacunación puesto que no se esperará a más tarde para vacunar a los niños prematuros, siempre y cuando estén estables clínicamente y se pueda administrar las vacunas con suficiente panículo adiposo. El peligro de no vacunar a un prematuro a tiempo es mucho mayor dado que son pacientes de riesgo y que serían los más perjudicados en caso de padecer una enfermedad infecciosa a una corta edad. En las unidades de neonatología incluso se administran vacunas a niños ingresados para evitar posibles infecciones de sus compañeros.

Rasgos de los niños prematuros

Los niños prematuros tienen unas características físicas que los hacen reconocibles como tal incluso durante años.

Son generalmente más pequeños, con cabeza, tronco y extremidades pequeños, con un peso bajo y con unas características físicas que los hacen muy vulnerables al ambiente. Su piel es translúcida, algo gelatinosa y friable (que se daña con facilidad). Tienen los ojos más cerrados y los pabellones auriculares pegados al cráneo (más cuanto menor es la edad gestacional).

En cuanto a los genitales destacan en varones por no tener siempre los testículos descendidos, y en mujeres por tener un aumento del tamaño clitoriano y una disminución del tamaño de los labios menores de la vulva. Además, cuanto más prematuros sean tienen más flexibilidad, elasticidad y más ángulo de rotación tendrán sus articulaciones lo que las convierte en más fácilmente luxables como puede ocurrir con las caderas.

Principales riesgos/complicaciones de los bebés prematuros

El concepto de bebé prematuro se refiere principalmente a que se trata de un recién nacido que no ha podido desarrollarse totalmente dentro del útero de su madre. A diferencia del término pretérmino que habla más de la edad gestacional y, aunque ambos términos se usen indistintamente, el término prematuro incide más en las posibles complicaciones que va a tener un recién nacido que no ha podido terminar su crecimiento intrauterino.

Inmadurez pulmonar

La vulnerabilidad de unos pulmones que no han llegado a su desarrollo completo se evidencia en la incapacidad de respirar por sí solos de muchos grandes prematuros. Un cuidado meticuloso es imprescindible ya que un daño al parénquima pulmonar puede suponer una cicatriz a largo plazo. En embarazos con riesgo alto de prematuridad se llega a realizar lo conocido como “maduración pulmonar intraútero”, administrando corticoides a la madre y, al nacer los niños también pueden precisar de administración de surfactante para respirar.

Después la capacidad respiratoria del recién nacido determinará las necesidades de soporte ventilatorio. Desde necesidad de intubación, pasando por ventilación no invasiva hasta gafas nasales, será fundamental sobre todo evitar un flujo de oxígeno tanto excesivo como deficitario para no provocar complicaciones pulmonares, cerebrales, oculares, etc.

Otra patología respiratoria muy común en los prematuros son las apneas (períodos sin respiración). Los prematuros presentarán dos tipos de apneas: obstructivas y centrales. Las segundas son principalmente por falta de desarrollo y será fundamental una monitorización estrecha de ambas para evitar complicaciones como el mayor riesgo de muerte súbita.

Inmadurez del sistema nervioso

Los recién nacidos prematuros tendrán un sistema nervioso correspondiente a la edad gestacional con la que nacen. La capacidad de movimiento, el tono muscular, la reactividad a estímulos y la capacidad de alimentación están menos desarrolladas y condicionan una evolución más lenta en muchos ámbitos del desarrollo precoz, así como una sensibilidad mayor a agresiones externas. A todo esto, se pueden añadir malformaciones detectadas en las ecografías prenatales, sufrimiento intraútero o durante el parto que requerirán de pruebas complementarias como electroencefalogramas, ecografías transcraneales o incluso resonancias magnéticas para valorar el daño cerebral y ser capaces de poder anticiparnos a posibles secuelas que vaya a padecer el niño.

Dificultad para regular su temperatura

La hipotermia neonatal es uno de los principales problemas que tienen los recién nacidos pretérmino. La falta de aislamiento cutáneo junto con la menor cantidad de grasa como fuente generadora de calor convierte las primeras horas del nacimiento en un momento de especial importancia en relación al control de la temperatura. Por eso al nacimiento todos los recién nacidos son expuestos a fuentes de calor (naturales o artificiales) y en el contexto de los prematuros se intentan secar rápidamente y poner cerca de una luz infrarroja.

Hipoglucemia

La pérdida abrupta de suministro energético que se produce en el parto hace que la hipoglucemia sea un riesgo en todos los lactantes pero lo será aún más en los recién nacidos prematuros ya que no pueden compensar esa respuesta metabólica con la generación de glucosa en su organismo. La hipoglucemia será hasta tres veces más frecuente en pacientes prematuros y más en aquellos niños con un peso al nacimiento menor.

Hiperbilirrubinemia

La bilirrubina se divide en bilirrubina conjugada y no conjugada. La eliminación adecuada de la bilirrubina conjugada a través de la orina depende de la capacidad de conjugación del organismo y en el caso de los niños prematuros el hígado está poco desarrollado. Esta inmadurez y la menor capacidad de ingesta de un prematuro pueden provocar el desarrollo de ictericia hasta niveles tan elevados de bilirrubina que, junto a una barrera encefálica inmadura, causen daño cerebral. Para tratar la hiperbilirrubinemia se expondrá a los niños a fuentes de luz, tratamiento conocido como fototerapia.

Principales cuidados en bebés prematuros a tener en cuenta

Una de las principales funciones de las unidades neonatales es la asistencia a los niños prematuros. Serán niños muchas veces sin enfermedades graves, pero la propia prematuridad añade multitud de riesgos a su desarrollo extraútero. Estancias prolongadas y necesidades médicas más complejas convierten a estos niños en pacientes de alto riesgo y cuya supervisión estrecha es fundamental.

Aunque son múltiples los aspectos a vigilar en un niño prematuro, uno de los fundamentales es la alimentación, ya que son niños cuyo engorde es imprescindible para salir lo antes posible de rangos de bajo peso, lo que disminuirá su vulnerabilidad. La lactancia ideal debería ser con lactancia materna exclusiva, pero si no fuera posible o el lactante no alcanzara a ganar suficiente peso sería necesario utilizar fórmulas artificiales entre las que destacan algunas fórmulas de inicio especiales para prematuros: más densidad calórica, seroproteínas de alto valor biológico y otros oligoelementos en mayor proporción que en otras leches artificiales.

En las unidades de neonatología donde haya prematuros ingresados será imprescindible extremar las medidas de higiene y prevenir la transmisión de infecciones. El lavado de manos frecuente al manipular al bebé, la mínima rotación de las visitas (que esté principalmente con su padre/madre), la vacunación de rotavirus precoz del paciente y la vacunación antigripal y antineumocócica de los convivientes y trabajadores son algunas de las medidas fundamentales para evitar la infección de bebés prematuros y brotes en las unidades neonatales.

Los cribados son pruebas diagnósticas que se realizan a todos los pacientes (en este caso prematuros) con el objetivo de descartar enfermedades graves. Los prematuros seguirán diversos protocolos de cribado en relación con la capacidad de audición, vista, ecografías tanto cerebrales, cardíacas o abdominales, que se repetirán más o menos con el fin de detectar de manera precoz enfermedades postparto que puedan comprometer el desarrollo del recién nacido.

Requisitos para que se pueda dar de alta al bebé prematuro

Las estancias en las unidades de neonatología de aquellos lactantes nacidos prematuros serán casi siempre prolongadas. Por ejemplo, en aquellos pacientes que hayan nacido con menos de 28 semanas de edad gestacional podríamos estimar ingresos de entre dos y tres meses de duración, siempre y cuando durante ese tiempo no surja ninguna complicación que requiera prolongar el ingreso. Pasado ese tiempo de crecimiento y cuidados, será necesario comprobar la capacidad del neonato para poder vivir fuera del medio hospitalario antes de poder darle de alta.

Los requisitos para poder ser dado de alta son varios: no precisar soporte respiratorio, no precisar alimentación por sonda nasogástrica, tener niveles de bilirrubina en rango… Uno de los más importantes es tener una “estabilidad respiratoria” sin necesidades de ventilación en decúbito supino ni presentar apneas frecuentes y/o prolongadas. En caso de lactantes con patología pulmonar severa, como la displasia broncopulmonar, sí que se irán a casa con oxígeno o ventiladores domiciliarios, por lo que sus padres necesitarán un adiestramiento previo al alta para aprender a utilizar estos dispositivos.

Mantener una termorregulación adecuada es fundamental independientemente de la época del año en la que haya nacido el paciente. El recién nacido podrá ser dado de alta cuando mantenga una temperatura corporal en torno a 36-37ºC en una cuna abierta en una habitación entre 20-25ºC. Esta capacidad es importante adquirirla ya que las alteraciones en la termorregulación condicionan un retraso en el crecimiento tanto por déficit de alimentación como por crear estados de hiperconsumo energético.

La capacidad de alimentarse por succión será fundamental para poder irse a casa. La nutrición es determinante para el crecimiento y la salud de un recién nacido y, aunque al principio la alimentación por sonda puede ser una opción, es necesario que el lactante tenga la fuerza y la capacidad física necesarias para poder alimentarse en su domicilio de forma autónoma con la ayuda de los padres. Existen múltiples técnicas de estimulación nutritiva, tanto para lactancia materna como artificial, por lo que es fundamental formar en las mismas a los padres durante el ingreso, haciéndoles partícipes del día a día de hijo. No es improbable que un padre no sepa preparar un biberón al alta si no se le ha explicado el modo de preparación.

Revisiones que se realizan al bebé

Una vez dado de alta del hospital comienza un proceso de cuidados que requiere de especial atención por parte de los padres del recién nacido. El seguimiento será llevado a cabo en las consultas de neonatología y en su centro de salud, con especial precaución en aquellos recién nacidos de <32 SEG y <1.500 gramos.

En el caso de los prematuros, hay que saber que son bebés más frágiles que los recién nacidos a término y, por tanto, tendremos en cuenta una serie de factores para protegerlos adecuadamente.

Será importante extremar las medidas de prevención de contagio de infecciones: lavado de manos, lactancia materna, vacunación de convivientes de gripe y tos ferina (si no estaban vacunados), evitar exposición al humo del tabaco, evitar un número elevado de visitas al recién nacido (sobre todo durante el primer mes), evitar manipulación por personas con síntomas respiratorios… La posibilidad de padecer una enfermedad infecciosa que requiera ingreso hospitalario o antibioterapia intravenosa es mucho más alta que en el resto de recién nacidos. Cualquier precaución es poca, pero por lo general la responsabilidad del conjunto familiar es mayor que en niños nacidos a término por lo que no suelen tener complicaciones infecciosas.

Una vez superada esa etapa inicial crítica nos encontramos a un bebé que está perfectamente capacitado para crecer y desarrollarse junto a sus padres. Habrá que observar alguna de sus necesidades con más detalle que si se tratara de un recién nacido a término pero poco a poco será capaz de alcanzar todos sus objetivos de crecimiento y desarrollo.

Una de las principales cuestiones es que las medidas corporales correspondientes a peso, talla y perímetro cefálico deberán corregirse hasta los dos primeros años de vida. El desconocimiento de este patrón de crecimiento puede provocar ansiedad en los padres y desconcierto en su pediatra por lo que es muy importante hacer un ajuste adecuado de la edad gestacional y comenzar a evaluar el crecimiento desde entonces. El ajuste se suele realizar con respecto a un embarazo que llegue a término a las 40 semanas. También será importante el seguimiento de la velocidad de crecimiento y el “catch up” fisiológico para que ese desarrollo sea progresivo y armónico.

La ganancia de peso debe ser progresiva, sin buscar alcanzar de forma acelerada el peso de un niño nacido a término. Los niños con un engorde precoz excesivo desarrollarán más probabilidades a largo plazo de padecer enfermedades cardiovasculares, hipertensión, síndrome metabólico… Cada recién nacido crece de una manera distinta y será el pediatra quien supervise mejor ese crecimiento para evitar estados de desnutrición así como engordes demasiado rápidos.

La vacunación es un pilar fundamental en el cuidado de un recién nacido prematuro. Como ya se ha comentado, la administración de cada vacuna se realizará según la edad cronológica del niño para poder protegerlo lo antes posible de enfermedades infecciosas. Las coberturas de vacunas financiadas actualmente son mayores en niños prematuros pues cuentan con la financiación de la vacuna del rotavirus aquellos nacidos con menos de 32 semanas. Otra vacuna fundamental es la profilaxis contra el virus respiratorio sincitial (causante de bronquiolitis agudas graves) que se debe administrar durante los meses de invierno. Será importante por tanto, establecer un cronograma de administración de las distintas dosis y fidelizar a los padres para su cumplimiento completo.

La inmadurez neurológica con la que nacen será un factor a tener en cuenta durante todo su desarrollo precoz porque no alcanzarán todos los hitos del desarrollo a la edad cronológica habitual.

Se han descrito multitud de problemas a nivel neuropsicológico: alteraciones de memoria, de atención, de aprendizaje, de movilidad, de visión, de audición… Patologías diferenciadas como el trastorno del déficit de atención e hiperactividad (TDAH), el trastorno del espectro autista (TEA) o trastornos del comportamiento son más frecuentes en niños prematuros que en niños nacidos a término. Por eso es muy importante hacer un seguimiento estrecho de estos pacientes durante los primeros años de vida para poder aportar los apoyos necesarios de la forma más precoz posible. Una intervención temprana favorecerá una adquisición o mejora más rápida de los signos de retraso dada la gran plasticidad neuronal que tienen estos niños, evitando secuelas crónicas a largo plazo.

Entre los infinitos cribados a los que se puede someter a un prematuro durante su primer año destaca el cribado auditivo y visual. Un examen auditivo normal mediante otoemisiones acústicas puede corresponder con un falso negativo en algunos prematuros por lo que, a veces, será necesario realizar potenciales evocados del troncoencéfalo. La retinopatía de la prematuridad es una patología que puede provocar ceguera así que todos los prematuros menores de 32 semanas deben ser valorados por un oftalmólogo y, en función de los hallazgos, establecer un calendario de revisiones para ver que no haya un empeoramiento de la visión.

La posibilidad de padecer anemia y hierro bajo (ferropenia) en un prematuro es mucho mayor que en los recién nacidos a término. Esto puede condicionar problemas como taquicardia persistente, dificultades de alimentación e incluso retraso del crecimiento. Para detectar anemia valoraremos signos clínicos y analíticos y, si es necesario, se suplementará la dieta con hierro oral y así evitar todos esos problemas.